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A atenção farmacêutica especializada em geriatria

O Brasil está envelhecendo. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a expectativa de vida para as mulheres é de 78,8 anos. Já para os homens o índice chega até 71,6 anos. Superando essa previsão, em algumas localidades é fácil encontrar idosos com 80, 90 e até 100 anos (embora bem menos comum). Esse acontecimento se deve muito à evolução da medicina e da ciência, que vêm auxiliando a humanidade a driblar possíveis falhas com ajuda dos medicamentos e de outros tratamentos.

Apesar disso, o fato é que os idosos, em geral, vão acumulando diversas morbidades e patologias que exigem uma gama muito grande de cuidados e acompanhamentos, e não é difícil encontrar pessoas que tomam mais de cinco medicamentos diariamente, cuja maioria é receitada por médicos diferentes, de especialidades diversas, e que dificilmente perguntam qual medicamento aquele paciente já usa habitualmente.

Quando se trabalha com tantos medicamentos, uma idade avançada, um metabolismo mais lento e diversas doenças de base, é muito fácil encontrar problemas relacionados à polifarmácia, medicamentos que interagem entre si ou até mesmo não possuem indicação para aquele paciente. Dessa forma o farmacêutico clínico é um profissional indispensável na equipe multiprofissional que lida com a terceira idade.

O farmacêutico professor de Fisiologia e Farmacologia no ICTQ, Alexandre Massao Sugawara, afirma que, o paciente geriátrico tem, geralmente, dificuldade em ingerir cápsulas ou comprimidos. As alterações gastrointestinais associadas à velhice são elevação do pH gástrico, atraso do esvaziamento gástrico e redução da motilidade gastrointestinal e do fluxo sanguíneo intestinal. “Essas situações combinadas podem provocar maior tempo de contato com drogas potencialmente ulcerogênicas, tais como os anti-inflamatórios não esteroidais, aumento da frequência de interação de drogas e alimentos e exposição do fármaco e enzimas a acidez”. Há também a redução de absorção de drogas aplicadas por via intramuscular em pacientes idosos acamados, talvez por alterações do fluxo sanguíneo regional e redução da massa muscular.

A idade avançada pode alterar a distribuição de um fármaco até ele chegar ao órgão-alvo. Embora a proteína total do corpo não seja afetada pelo envelhecimento, a albumina plasmática é frequentemente reduzida em pacientes idosos debilitados, já que ela atua como transportador de droga, ligando-se à droga até que seja usada. Se a albumina é reduzida, haverá um aumento da droga não ligada, ativa, que constitui a fração livre.

Sugawara fala ainda que, nos idoso, as drogas lipossolúveis, que incluem aquelas que atuam no sistema nervoso central, podem apresentar retardamento de início de ação e, subsequentemente, acumular-se no tecido adiposo, prolongando sua duração de ação e, às vezes, provocando efeitos adversos. “Com a idade, a redução do clearance total do corpo provoca concentração plasmática média da droga mais elevada e aumento da resposta farmacológica, o que pode levar à toxicidade da droga”. Essas respostas alteradas podem ser causadas, por exemplo, pela redução do número e sensibilidade dos receptores, depleção dos neurotransmissores, presença de doenças e mudanças fisiológicas. Todas essas alterações são capazes de afetar nos idosos a resposta à medicação.

De acordo com o neurologista clínico da Fluyr Saudável, Fabio Sawada Shiba, além de o processo de envelhecimento provocar várias alterações fisiológicas relacionadas a alterações da composição corporal, declínio da homeostase dos diferentes sistemas e aparelhos, ele exige um tratamento medicamentoso para múltiplas doenças. “E com a prescrição de múltiplas medicações que, muito frequentemente, está associada também à automedicação, aumenta bastante a chance de ocorrência de interações medicamentosas significativas, que se somam às alterações que ocorrem no processo de envelhecimento, que afetam tanto a absorção quanto o volume de distribuição, a metabolização e a eliminação de seus metabólitos".

Composição corporal

Para a farmacêutica professora do ICTQ, Ana Alice Dias, reforça que as alterações como redução da massa magra, o aumento da gordura e a diminuição da água corporal são fatores importantes, mas não exclusivos dos problemas relacionados aos idosos. “A redução de proteínas tem impacto direto na massa magra. A administração de medicamentos por via intramuscular requer cautela, além de técnica, a absorção pode ser modificada também devido ao menor fluxo sanguíneo, e o efeito terapêutico pode não ocorrer na velocidade e proporção esperadas”, ressalta. A redução de proteínas pode ainda ter impacto na concentração de proteínas plasmáticas aos quais os fármacos se ligam e atuam como reservatório. A redução da ligação à proteína plasmática aumenta a fração livre e, em caso de fármacos com janela terapêutica estreita, pode causar efeitos nocivos.

Ela afirma que o volume de distribuição, definido como medida do espaço aparente do corpo capaz de conter o fármaco, também é afetado por esta redução de massa magra. Os músculos estão inclusos como compartimento extravascular e sua diminuição modifica a distribuição de fármacos pelo organismo. A mudança no teor hídrico e lipídico também será um fator importante e as características do fármaco (hidrossolubilidade ou lipossolubilidade) devem ser consideradas.

E não é apenas isso. O geriatra do Hospital Israelita Albert Einstein, André Daniel Tavares, faz um alerta: “Essas alterações são inerentes ao envelhecimento, lembrando que podem variar de indivíduo para indivíduo, tendo relação com predisposição genética e, principalmente, hábitos de vida”.

Ele afirma que alterações relacionadas ao envelhecimento irão influenciar na meia vida da medicação. Por isso, qualquer tratamento deve ser avaliado de forma individual. “Em geriatria existem medicações que são ditas proscritas, pois sabemos que seus efeitos colaterais são infinitamente maiores do que seus efeitos benéficos, devendo, portanto, ser evitadas”.

Tratamento na farmácia

Sugawara afirma que o farmacêutico que atua em farmácias e drogarias precisa estar atento às atualizações nessa área. Ainda existem muitos desafios para a implantação da atenção farmacêutica nesses estabelecimentos. “Idealmente, deveriam ser implantados os consultórios farmacêuticos para garantir o atendimento à população. O atendimento de um paciente requer o estabelecimento de um vínculo terapêutico, com o qual se garanta sigilo das informações prestadas e um diálogo de forma a evitar barreiras psíquicas, linguísticas e ambientais”.

Para ele, o atendimento baseado num ambiente clínico, que passe confiabilidade ao paciente e que não crie barreiras psíquicas e linguísticas, é fundamental para criar reforço terapêutico e permitir que o paciente revele suas queixas de saúde, especialmente pacientes idosos que podem se encontrar em situação de vulnerabilidade.

Já Tavares chama a atenção para um fato: o farmacêutico deve estar apto a orientar o idoso sobre possíveis efeitos colaterais e quanto à necessidade de comunicar seu médico caso venha a notar qualquer alteração. “Ele deve orientar e esclarecer qualquer dúvida que o idoso venha a ter, de maneira clara e objetiva. Nesse ponto, a interação médico-farmacêutico deve sempre visar ao bem-estar do paciente em questão, lembrando sempre da individualização dos tratamentos”, fala o médico.

Shiba concorda. Ele diz que em pacientes com múltiplas condições médicas é essencial um planejamento visando ao uso racional das medicações. “Tal seria o grande motivo de se ter um generalista gerenciando os diferentes tratamentos e evitando choques desnecessários que podem surgir entre prescrições de diferentes especialidades médicas”.

O médico afirma que a relação no balcão da farmácia é eminentemente comercial e, normalmente, o tempo para analisar com profundidade uma prescrição é bem escasso. “Mas, mesmo com esses fatores limitantes, é possível se esclarecer eventuais dúvidas sobre as medicações ou o seu uso correto, e detectar prescrições em desacordo com a legislação vigente ou com medicações que não podem ser utilizadas juntas (seja por interações medicamentosas graves ou antagonismo farmacológico). Em caso de prescrição farmacêutica, deverá se observar na íntegra a legislação vigente, particularmente a resolução do CFF 586/2013”.

Para Ana Alice é fundamental ter em mente que a farmácia é o último ponto entre o sistema de saúde e a casa do paciente, e o primeiro local que ele procura quando há problemas. A aproximação do farmacêutico com idosos ou seus cuidadores é crucial para reduzir riscos relacionados a medicamentos. “O farmacêutico deve ser profissional acessível e disponível para ouvir, esclarecer dúvidas, levantar questionamentos, realizar acompanhamento farmacoterapêutico, quando necessário, e, principalmente, ser resolutivo. Essas ações são essenciais para reduzir reações adversas e otimizar a farmacoterapia em uso”, finaliza ela.

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