Protocolo do tratamento de câncer de mama

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O câncer de mama é uma das doenças oncológicas mais incidentes entre a população feminina, excluindo o câncer de pele não melanoma. No Brasil, estima-se o surgimento de 59.700 casos novos de câncer de mama para cada ano do biênio 2018-2019, com risco estimado de 56,33 casos a cada 100 mil mulheres.

A presença de câncer de mama, certamente, causa impactos negativos nas mulheres, tanto no aspecto psicológico, como no emocional e no social, porém, com altas taxas de cura a partir do diagnóstico precoce.

De acordo com o farmacêutico, professor do ICTQ - Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, dr. Claudinei  Santana, diversos fatores de risco estão relacionados ao câncer de mama, como idade, duração da atividade ovariana, hereditariedade, hábitos de vida relacionada a alimentação, consumo de bebida alcoólica e de tabaco e medicamentos (anticoncepcionais, repositores hormonais), entre outras.

A partir da evolução dos estudos de oncogenética foi evidenciada a presença de mutações no câncer de mama que favorecem as falhas nos processos de proliferação celular e o reparo de duplicação de DNA.

Para o professor, o diagnóstico final de câncer de mama requer a utilização de modalidades específicas de imagem (mamografia e ressonância magnética), biopsia, avaliação clínica, entre outras. Porém, o processo para o diagnóstico inicia-se com o exame de toque mamário, que pode ser realizado pela mulher ou por um profissional de saúde.

“Esse exame não é conclusivo, porém, fornece indícios da presença de nódulos que precisam ser avaliados. O farmacêutico clinico pode reforçar a necessidade desse exame para as mulheres que frequentam estabelecimentos como drogarias, farmácias e Unidade Básicas de Saúde, ou ainda em ações de saúde em ambientes públicos”, comenta Santana.

Um dos exames mais importantes para o diagnóstico é a mamografia, que deve ser solicitada por médico ginecologista que acompanha regularmente a paciente.

Na Classificação TNM da União Internacional Contra o Câncer, o câncer de mama vem sendo dividido em ductal (CDIS) e lobular (CLIS) há mais de 60 anos.

 “O câncer de mama é uma doença com uma grande variedade de malignidade, devido aos diversos perfis tumorais, necessitando, assim, por parte do paciente de um acompanhamento por uma equipe multidisciplinar, na qual a presença do farmacêutico clínico é muito importante”, ressalta o professor.

Tratamento

As opções de tratamentos relacionados ao câncer de mama, atualmente, são amplas e sempre definidas a partir do estadiamento, perfil celular e imunohistoquímico e avaliação oncogenética de mutações específicas, estando disponíveis a cirurgia, radioterapia, hormonioterapia, terapia alvo e quimioterapia clássica.  

Cirurgia

O tratamento considerado curativo para o câncer de mama é a cirurgia. Em relação a este procedimento, as possibilidades são desde a ressecção segmentar do tumor até a mastectomia total com reconstrução mamária financiada pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

O perfil da cirurgia realizada (mais conservadora ou menos conservadora) se dará pelo tamanho do tumor e pelo grau de infiltração alcançada, assim como a avaliação de metástase em Linfonodos Sentinelas e demais parâmetros oncológicos.

Radioterapia

 A radioterapia é uma opção de tratamento em mulheres com indicação específica que atendam aos critérios abaixo:

  • Após cirurgia conservadora da mama, para diminuir a chance da recidiva na mama ou nos linfonodos próximos;
  • Após uma mastectomia especialmente, se o tumor tiver mais de cinco centímetros de diâmetro ou se estiver presente nos linfonodos; e
  • Se o tumor estiver disseminado para outros órgãos, como ossos ou cérebro.

Existem modalidades de radioterapia: a radioterapia externa (convencional) ou a braquiterapia (técnica em que o material radioativo é inserido no tecido mamário).

“Todos as modalidades de radioterapia apresentam efeitos colaterais, como inchaço, alteração na pele, fragilidade dos ossos das costelas, aumento do risco de angiossarcomas etc. A radioterapia tem como objetivo aumentar a chances de cura e diminuir a chance de recidiva do tumor”, ressalta Santana.

Quimioterapia clássica, hormonioterapia e terapia alvo

O tratamento do câncer de mama apresenta variadas opções farmacológicas, desde quimioterapia clássica, hormonioterapia e, desde o final da década de 1990, o benefício das terapias alvo, como anticorpos monoclonais e inibidores da tirosina quinase. “No tratamento em que são utilizados fármacos, o farmacêutico clínico atua fortemente na monitorização da resposta ao tratamento, reações adversas e interações medicamentosas”, diz o professor.

O farmacêutico clínico é muito importante, tanto nos pacientes que estão na vigência do tratamento intensivo, como nos pacientes que estão recebendo tratamento de manutenção até o momento da alta oncológica.  

A tecnologia de microvarredura de DNA no câncer de mama permitiu o desenvolvimento de um sistema de classificação por expressão gênica, identificando-se cinco principais subtipos com diferentes prognósticos:

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Segundo o professor, os pacientes com tumores que apresentam perfil de positividade para receptor de estrogênio (RE) ou receptor de progesterona (RP), e negativos para amplificação ou superexpressão de HER2 (receptor epidérmico humano tipo 2) se beneficiam de fármacos antiestrogênicos, como tamoxifeno e inibidores de aromatase, já que esses tumores crescem na presença de hormônios e esses fármacos inibem essa ação.

Em tumores com superexpressão de HER2, a utilização de terapia alvo-específica (trastuzumabe) melhora, acentuadamente, o prognóstico dessas pacientes. A terapia com inibidores de tirosina quinase (lapatinibe) apresenta melhor prognóstico nessas pacientes.

Situações consideradas de pior prognóstico são para aqueles tumores com negatividade na expressão dos receptores de estrógeno, progesterona e HER2, conhecidos como triplo negativo. Nessa situação as pacientes estão associadas à menor sobrevida livre da doença e à menor sobrevida global.

Terapia clássica

O tratamento do câncer de mama associado à quimioterapia clássica apresenta alta complexidade, pois, há necessidade de avaliação com precisão do perfil imunohistoquímico e estadiamento, tumores de rápida progressão e hormônio resistentes, características do paciente em relação à presença ou ausência da menopausa e risco de toxicidade.

De acordo com Santana, para os protocolos de quimioterapia relacionados ao câncer de mama estão disponíveis a doxorrubicina, ciclofosfamida e paclitaxel, docetaxel, metrotexato, tamoxifeno, fluoruracila, transtuzumabe, pertuzumabe, carboplatina, capecitabina, vinorelbina e gencitabina. A associação desses e outros fármacos podem gerar mais de 50 protocolos diferentes, necessitando do farmacêutico clínico empenho e dedicação na compreensão do tratamento.

Protocolos

Importante lembrar que os protocolos podem variar conforme a instituição de saúde. Segue alguns exemplos de protocolos disponíveis:

Protocolo paciente Triplo Negativo

- Doxorrubicina, 60mg/m2, IV, D1 - a cada 21 dias, por 4 ciclos

- Ciclofosfamida 600mg/m2, IV, Di - a cada 21 dias, por 4 ciclos

- Paclitaxel, 100mg/m2, IV - administrar semanalmente por 8 semanas consecutivas

Protocolo HER2 positivo

- Doxorrubicina, 60mg/m2, IV, D1 - a cada 21 dias por 4 ciclos

- Ciclofosfamida 600mg/m2, IV, Di - a cada 21 dias por 4 ciclos

- Paclitaxel, 100mg/m2, IV - por 12 semanas em associação com transtuzumabe

- Transtuzumabe 8mg/kg (1ª dose – dose de ataque), 6 mg/kg a cada 21 dias nas doses subsequentes - por 1 ano, iniciar junto com a primeira infusão de paclitaxel

Receptores hormonais positivos

Tamoxifeno 20mg/dia - administrar por 5 anos

“Nos protocolos do câncer de mama, a associação dos fármacos promove alto potencial emetogênico e neutropenia, sendo necessário o acompanhamento do paciente pelo farmacêutico clínico para intervenções clínicas especificas”, afirma o professor.

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