Estima-se que reações adversas a medicamentos (RAM) ocorrem, pelo menos, duas vezes mais na população idosa do que na jovem. Esse é o motivo para internação de 25% dos indivíduos com mais de 80 anos. Há outros estudos, entretanto, relatando que mais de 60% dos idosos hospitalizados apresentaram uma RAM. Infelizmente, as estimativas são de que 42% dos pacientes com 85 anos ou mais, 30% daqueles com idade entre 75 anos e 84 anos e 18,5% das pessoas com 55 anos a 64 anos apresentaram reação adversa a medicamentos grave ou até mesmo fatal.
Isso tudo ocorre, pelo menos em parte, devido a uma atenção farmacêutica ineficiente ou até mesmo ausente. Entende-se como atenção farmacêutica um tipo de prática no âmbito da assistência farmacêutica que requer cuidadosa avaliação e monitorização dos potenciais efeitos prejudiciais dos medicamentos. Essa prática da equipe de saúde discorre de atitudes, quesitos éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e corresponsabilidades na profilaxia de patologias e promoção e recuperação da saúde.
Consiste, ainda, na interação direta e íntima entre o farmacêutico e o usuário com o intuito de promover uma farmacoterapia racional e resultados visíveis e passíveis de análise e medida, objetivando a melhoria da qualidade de vida. Essa relação também deve contemplar o paciente como um todo, considerando as suas especificidades biopsicossociais, visando à integralidade das ações de saúde.
A atenção farmacêutica é estruturada na profilaxia de erros de medicação, estímulo à promoção do uso correto e racional de medicamentos, redução do custo da terapia medicamentosa, bem como a diminuição do tempo de internação do paciente.
Assim, admite-se que são elementos imprescindíveis da atenção farmacêutica:
1 - Ser conduzida por um farmacêutico;
2 - Obedecer à legislação vigente acerca da receita médica;
3 - Manter procedimentos de trabalho bem estabelecidos e normatizados para a entrevista, que deve ser com frequência regular e constante;
4 - Tomada de decisões e informação ao usuário;
5 - Disponibilidade de protocolos e guias oficiais;
6 - Registro e documentação de todas as atividades realizadas.
Para que isso ocorra, é preciso, primeiramente, oferecer o serviço ao usuário, em que os prioritários, de modo geral, são aqueles polimedicados (que utilizam muitos medicamentos), com parâmetros clínicos alterados, com queixas no momento da dispensação, idosos e aqueles que apresentam um problema relacionado a medicamentos real ou potencial.
Como identificar os PRMs
Os problemas relacionados a medicamentos (PRMs) são aqueles acontecimentos nocivos e não intencionais que aparecem com o uso de um medicamento em doses normalmente recomendadas para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade.
Os PRMs englobam também as situações que causam ou podem causar o aparecimento de um resultado clínico negativo decorrente do uso de medicamentos (RNM), os quais são caracterizados por problemas de saúde, modificações não desejadas na condição do paciente, justificáveis pelo uso (ou não uso) dos medicamentos.
Entretanto, muito se engana quem pensa que desvendar e resolver esse tipo de resultado precisa apenas conhecer o mecanismo de ação e efeitos adversos dos fármacos. É necessário ter conhecimento sobre fisiopatologia, semiologia e farmacologia, entre outras ciências.
Um estudo realizado em Curitiba (PR), entre pessoas com idade média de 66 anos, visava avaliar a diferença na qualidade de vida dos usuários com a implantação de serviços farmacêuticos, inclusive a atenção farmacêutica. Ele demonstrou que a grande maioria possuía hipertensão arterial, diabetes mellitus do tipo 2, dislipidemia e obesidade. Associados a essas patologias, havia casos de inatividade física, tabagismo e uso de bebidas alcoólicas.
A maioria dos participantes fazia uso de ácido acetilsalicílico (66%), sinvastatina (62,5%), metformina (59,1%), enalapril (51,1%), omeprazol (46%) e outros anti-hipertensivos e antidiabéticos. Destes, mais de 99% apresentaram algum problema relacionado a medicamentos na primeira consulta, encaixados nas categorias de necessidade de monitorização ou exame laboratorial, subdosagem pelo paciente, tratamento não efetivo com causa identificada e descontinuação indevida do medicamento pelo paciente.
Os idosos, além de rotineiramente polimedicados, possuem características próprias da idade, consomem mais medicamentos, inclusive por conta própria (automedicação), apresentam características farmacocinéticas e farmacodinâmicas peculiares da idade. Tudo isso contribui fortemente para a incidência de um RNM. Além do mais, deve-se haver conscientização de que a longevidade da população aumentou nas últimas décadas, visto que os idosos representavam aproximadamente 10% da população em 2005, e a projeção para 2050 é que sejam mais de 20%.
Assim, isso é refletido no aumento da prevalência de patologias, inclusive as crônicas não transmissíveis, como diabetes e hipertensão arterial. Essa população também está sujeita a alterações psíquicas, sociais e afetivas, o que pode desencadear ansiedade, depressão e solidão.
Os efeitos da polimedicação
A polimedicação, que ocorre frequentemente na população idosa, amplia a possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas que, em grande parte das vezes, são previsíveis e evitáveis. Assim, primeiramente, o farmacêutico deve avaliar a necessidade de cada medicamento utilizado e se munir de referências baseadas em evidências, para que as intervenções farmacêuticas sejam cientificamente respaldadas.
Uma das maiores preocupações deve ser em relação ao efeito indutor ou redutor das enzimas da família CYP3A4, bem como seus substratos, para que sejam feitas adequações posológicas ou até mesmo substituição de medicamentos. Aliás, atenção especial deve ser dada ao uso de fitoterápicos, muitas vezes considerados inofensivos, porém são capazes de interações medicamentosas perigosas. Um exemplo é o ginkgo biloba, que aumenta o risco de sangramento gástrico com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais devido ao efeito comum de inibição da agregação plaquetária.
Por outro lado, pouco se sabe, ainda, sobre o efeito de muitos fármacos sobre a população idosa, pois muitos ensaios clínicos, atualmente, excluem essa fatia da sociedade, preferindo indivíduos mais jovens, sem comorbidades e sem polifarmácia. Por isso, a segurança do tratamento medicamentoso deve ser rigorosamente bem estabelecida.
É importante ressaltar que muitos idosos têm também dificuldade de se expressar, seja por demência ou pelo próprio envelhecimento, sendo necessário que o farmacêutico esteja muito atento a quaisquer indícios de patologias e efeitos adversos aos medicamentos.
Sabe-se que essa população tem maior vulnerabilidade aos efeitos adversos de antiarrítmicos, digoxina, bloqueadores de canais de cálcio, anticoagulantes, quinolonas e hipoglicemiantes orais. Em especial ela é afetada pelos anti-inflamatórios não esteroidais, analgésicos opioides, antidepressivos tricíclicos e benzodiazepínicos, que estão associados a maior frequência e gravidade dos RNM.
Os benzodiazepínicos, principalmente os de tempo de meia vida prolongados, como diazepam, flurazepam e clordiazepóxido, são conhecidamente causadores de sonolência diurna, sedação exacerbada, insônia de rebote e incoordenação motora, elevando os riscos de queda e fraturas dos usuários idosos. Os de ação intermediária ou curta devem ser preferíveis, cabendo ao farmacêutico avaliar essa questão e sugerir ao médico a troca da prescrição.
Outro problema do uso dos benzodiazepínicos é que, frequentemente, os idosos os utilizam de maneira crônica, o que é inadequado. Esse uso prolongado está associado à tontura, aos sintomas depressivos, à redução da habilidade de caminhar, ao tempo de sono noturno e até mesmo à demência.
Os riscos de queda
A propósito, o risco de queda e de fratura de ossos nos idosos é aumentado devido ao prejuízo no equilíbrio e visão, demência e uso de medicamentos. Assim, deve ser monitorado de perto, uma vez que, no Brasil, acredita-se que até 30% dos idosos acima de 65 anos sofrem quedas pelo menos uma vez por ano, tendo potencial para desenvolvimento de altos índices de morbimortalidade.
Ademais, muitos medicamentos causam prejuízos funcionais, elevando o risco de quedas, como corticoides, fenitoína e heparina (capazes de desencadear osteoporose e osteomalácia); neurolépticos, metildopa e metoclopramida (que podem causar sintomas extrapiramidais); furosemida e ácido acetilsalicílico (que causam vertigem); anti-hipertensivos de modo geral, antidepressivos, levodopa, benzodiazepínicos e metoclopramida (que podem causar hipotensão).
Os idosos possuem características únicas. Uma delas é o aumento da massa adiposa corporal no decorrer da vida, o que pode desencadear um acréscimo expressivo no volume de distribuição de fármacos lipofílicos (como o diazepam), reduzindo a eliminação e prolongando o tempo de meia vida dos mesmos, além do possível acúmulo no tecido adiposo. Por isso, as drogas altamente lipofílicas devem ser tratadas com prioridade no âmbito da atenção farmacêutica à população idosa.
Além disso, a proporção de água no corpo desses pacientes declina consideravelmente, chegando a ficar por volta dos 55% aos 80 anos. Isso pode ser o suficiente para reduzir o volume de distribuição de drogas hidrofílicas (como o lítio e paracetamol), o que pode exigir monitorização e até mesmo ajuste de dose, haja vista o aumento dos níveis séricos dessas drogas.
Não obstante, há também redução da concentração de albumina sérica, principal sítio proteico para fármacos ácidos fracos, como, por exemplo, os barbitúricos, benzodiazepínicos, opioides, salicilatos, penicilinas, fenitoína, varfarina e sulfonamidas. Isso pode elevar a biodisponibilidade de fármacos potencialmente perigosos, como o anticoagulante varfarina.
O fígado também sofre redução bastante significativa de seu funcionamento, haja vista a redução de 40% a 50% de seu fluxo sanguíneo, o que reduz a biotransformação dos fármacos, por exemplo, propranolol e petidina, aumentando o tempo de meia vida e, consequentemente, sua toxicidade. Os idosos também possuem redução do funcionamento dos rins, principal órgão de eliminação de fármacos, o que pode estender o tempo de meia vida de alguns fármacos, principalmente os que dependem exclusivamente dessa via para eliminação.
Assim, a população idosa necessita de atenção farmacêutica eficiente, aumentando o número de anos livres de limitações funcionais e incapacitações, bem como a expectativa de vida e a sua qualidade. Faça sua parte, farmacêutico. Cuide dos nossos idosos!
Rafael Poloni é professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico. Atua como farmacêutico na Secretaria Municipal de Saúde de Manaus e na Secretaria de Estado da Saúde do Amazonas.
