Protocolo de tratamento de câncer do sistema nervoso central

Protocolo de tratamento de câncer do sistema nervoso central

O cérebro e a medula espinhal formam o Sistema Nervoso Central (SNC). Assim como em outros tumores, as neoplasias nessas localizações surgem devido ao crescimento de células anormais dos tecidos. O câncer do SNC representa de 1,4% a 1,8% de todas as manifestações malignas no mundo, e 88% são no cérebro. É importante o farmacêutico saber a diferença entre os tumores que se iniciam no cérebro – cerebrais primários - e os cânceres que se iniciam em outros órgãos e, então, se disseminam para o cérebro – chamados de tumores cerebrais metastáticos.

Os cerebrais primários podem iniciar em quase qualquer tipo de tecido ou célula no cérebro ou da medula espinhal. Alguns deles têm tipos celulares mistos. Neoplasias localizadas em diferentes áreas do SNC podem ser tratadas de formas diferentes e ter prognósticos diversos.

Atuação do farmacêutico

De acordo com o farmacêutico clínico, coordenador da Câmara Técnica de Oncologia do Conselho Regional de Farmácia (CRF) do Rio de Janeiro e professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, Verneck Silva, o profissional de farmácia deve analisar possíveis interações entre os medicamentos em uso do paciente com a terapia antineoplásica, avaliando cada droga prescrita no protocolo.

“O farmacêutico orienta o paciente quanto à forma de uso e como proceder em casos de esquecimento, se deve ser realizado antes ou após as refeições e analisa a prescrição, calculando o menor número possível de cápsulas a serem tomadas”, destaca Silva.

Sobre a terapia oral, a temozolomida possui seis apresentações na forma de cápsulas. São elas: 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg e 250 mg. Por exemplo: prescrita a dose de 140mg. Uma cápsula é mais adequada ao paciente do que a combinação de uma capsula de 100mg mais duas de 20mg. Segundo o professor, isso parece simples, mas esse tipo de ajuste colabora na adesão do paciente ao tratamento.

Fatores relacionados

O jornalismo do ICTQ conversou com os farmacêuticos Karine Cei e Luiz Pereira, ambos do Hospital Ophir Loyola (HOL), um dos mais importantes do Estado do Pará, que é referência no tratamento de câncer. O HOL atende demanda encaminhada pela rede básica, ambulatorial e hospitalar, de todo Pará, destinando 100% de sua capacidade instalada a pacientes do SUS. É credenciado como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Hospital de Ensino pelo Ministério da Saúde e vem se especializando, cada vez mais, no tratamento multidisciplinar das doenças crônico-degenerativas.

“Tumores do SNC, tanto em adultos como em crianças, surgem em diferentes áreas e tipos de células, e têm tratamentos e prognósticos diferentes, por isso é impossível relacionar uma fisiopatologia única. Tumores da medula espinhal, no cérebro, cerebelo, bulbo e outras regiões do SNC podem envolver a região do pescoço, das costas ou da lombar, e podem ter origem nas células nervosas da coluna, nos tecidos moles ou nos músculos que sustentam a espinha ou nos ossos que revestem e protegem o sistema nervoso”, conta a farmacêutica do HOL, Karine.

Todavia, são alguns exemplos de neoplasias do SNC:

- craniofaringiomas, que se desenvolvem na base do encéfalo, junto à glândula pituitária;

- neuroma acústico, ou schwannoma, que surge no nervo auditivo e provoca a perda de audição em um ouvido;

- intramedulares são os que se iniciam dentro da medula e incluem os astrocitomas, os ependimomas e os hemangioblastomas; e

- intradurais extramedulares, que começam na dura-máter, mas fora da espinha, e incluem os meningiomas, neurofibromas e schwannomas.

Epidemiologia

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), vinculado ao Ministério da Saúde, estimam-se 5.810 casos novos de câncer do SNC em homens e 5.510 em mulheres para cada ano do biênio 2018-2019 no Brasil. Esses valores correspondem a um risco estimado de 5,62 casos novos a cada 100 mil homens e 5,17 para cada 100 mil mulheres, correspondendo a décima e a nona posições, respectivamente.

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do SNC em homens é o sétimo mais frequente na Região Norte (2,98/100 mil). Nas Regiões Sul (10,17/100 mil) e Centro-Oeste (5,61/100 mil) ocupa a oitava posição; enquanto, na Região Nordeste (4,59/100 mil), ocupa a nona posição. Na Região Sudeste (5,30/100 mil) é o 11º mais frequente.

Para as mulheres, é o sexto mais frequente na Região Sul (8,52/100 mil). Na Região Norte (2,90/100 mil) ocupa a oitava posição e é o nono mais frequente nas Regiões Centro-Oeste (4,94/100 mil) e Nordeste (3,71/100 mil). Já na Região Sudeste (5,50/100 mil) ocupa a décima posição.

Bases biológicas

“As causas de tumores do SNC ainda são alvo de muitos estudos. Entende-se, atualmente, que essa doença é multifatorial, ou seja, é causada pelo somatório de várias alterações genéticas. Algumas dessas alterações são adquiridas durante a vida, por predisposição ou por exposição. Outras são hereditárias e estão presentes em algumas síndromes familiares associadas com tumores do SNC, como a neurofibromatose”, explica o farmacêutico do HOL, Pereira.

De acordo com Karine e Pereira, os fatores que conhecidamente aumentam o risco são a exposição à radiação ionizante (por exemplo, profissionais que lidam com raios-X e pessoas que se submetem à radioterapia ou a exames excessivos com radiação - tomografia), além de indivíduos com deficiência do sistema imunológico - seja causada pelo vírus HIV ou pelo uso de medicamentos ou drogas que suprimem o sistema imunológico.

Muitos outros possíveis fatores de risco para o desenvolvimento desses tumores já foram estudados, mas até hoje não se confirmou sua relação com a doença.

Entre os fatores de risco não confirmados estão traumatismos na região da cabeça, várias substâncias químicas (entre elas alguns derivados do petróleo) e  consumo de aspartame (tipo de adoçante artificial). Alguns estudos tentaram relacionar a exposição excessiva ao celular (radiofrequência) e transformadores/cabos de alta tensão (ondas eletromagnéticas) com um possível aumento de risco de tumores do SNC, mas ainda nada ficou estabelecido.

“As causas ambientais e ocupacionais relacionadas ao maior risco de tumores do SNC são radiação (raios-x e gama), que causam aumento do risco para gliomas como consequência do tratamento de radioterapia para tumores primários; exposição a arsênico, chumbo, mercúrio, óleo mineral e HPA; trabalhar na indústria petroquímica (combustíveis), nas indústrias da borracha, plástico, gráfica, papel, têxtil e de agrotóxicos; refinaria, usina nuclear, produção e reparo de veículos a motor, na prestação de serviços elétricos e de telefonia e na agricultura, devido ao contato com agrotóxicos, solventes, diesel, poeiras, dentre outros”, detalha Pereira.

Campos magnéticos de muito baixa frequência (<3 mG) parecem estar ligados a glioblastomas em homens, mas não nas mulheres. Estudos apontam fortes evidências da relação do excesso de gordura corporal com o aumento do risco para o desenvolvimento de meningioma.

Gliomas

“Glioma é um termo geral para um grupo de tumores que se inicia nas células gliais. Vários tipos de tumores podem ser considerados gliomas, como o astrocitoma (que inclui o glioblastoma), oligodendrogliomas e ependimomas. Cerca de 30% de todos os tumores cerebrais são gliomas. A maioria dos tumores cerebrais de crescimento rápido são gliomas e podem ocorrer no cérebro e em vários locais do sistema nervoso, incluindo o tronco cerebral e a coluna vertebral”, evidencia Karine.

Karine e Pereira ressaltam que o farmacêutico tem ação de acompanhamento farmacoterapêutico, avaliação de terapia, suporte técnico à equipe multiprofissional, garantia do correto cumprimento da prescrição médica, acompanhamento de exames laboratoriais - principalmente hematológicos - e educação em saúde.

A atenção farmacêutica costuma ser voltada com especial atenção aos pacientes que podem ter comprometimento na correta compreensão e execução das orientações dispensadas, característica que pode ser apresentada por pacientes que possuem tumor cerebral. Nesse caso, outra atividade ganha destaque, a orientação aos acompanhantes e familiares.

“Os pacientes que realizam tratamento de glioma podem receber prescrição de temozolomida, logo, necessitarão de orientação quanto à ingestão de líquidos, posologia, distância entre os horários de administração e horários de alimentação, correto armazenamento dos medicamentos, riscos de reações adversas, principais sinais e sintomas apresentados durante o tratamento, riscos de execução de tarefas básicas enquanto realiza tratamento com esse medicamento - pelo risco de causar tontura, desmaio e problemas de coordenação”, enfatiza Pereira.

O uso de temozolomida também exige que o farmacêutico faça acompanhamento técnico, pois esse medicamento possui faixa terapêutica estreita, então, variações bruscas de peso ou aumento de retenção hídrica podem necessitar de ajustes de dose, os exames hematológicos precisam ser acompanhados pelo risco de trombocitopenia e neutropenia, que são reações adversas muito comuns.

Avaliações clínica e laboratorial

“O acompanhamento clínico e laboratorial do farmacêutico deve ser orientado para avaliação da farmacoterapia, respeitando as funções de cada profissional da equipe multiprofissional. Por isso, o nutricionista realiza acompanhamento nutricional, o fisioterapeuta acompanhamento motor e respiratório, o médico acompanhamento do estadiamento, recidiva, resposta clínica, entre outras. O farmacêutico faz acompanhamento da resposta farmacoterapêutica, afinal, dentro de toda a terapia, o medicamento possui ação de destaque e impulsionadora da evolução clínica do paciente”, conta Karine.

Comumente, as avaliações dos exames laboratoriais são direcionadas pelo potencial tóxico de cada medicamento, órgãos mais afetados ou em mau funcionamento - principalmente rins e fígado, e exames que podem apontar intoxicação. “As avaliações clínicas são direcionadas aos sinais e sintomas que o paciente pode apresentar com o uso dos medicamentos (mesmo os raros), avaliação dos riscos de interações medicamentosas e avaliação de adesão ao tratamento (quando em tratamento oral ou endovenoso, modificando apenas a maneira como se avalia)”, pontua Pereira.

Estadiamento

Segundo o professor do ICTQ, Silva, estadiamento é a forma como o oncologista determina o avanço do câncer, sendo um dos fatores mais importantes na escolha do tratamento, também útil para determinar o prognóstico. Os tumores do cérebro, porém, podem se espalhar para outras partes do sistema nervoso central, mas, dificilmente, atingem órgãos anexos. Seu aspecto desfavorável é sua capacidade de interferência e comprometimento das funções cerebrais vitais.

“Trata-se da única maneira de fazer o diagnóstico definitivo do tumor cerebral. Consiste na remoção de uma pequena quantidade de tecido para exame ao microscópio. A amostra removida durante a biópsia é analisada por um patologista, médico especializado na interpretação de exames laboratoriais e avaliação de células, tecidos e órgãos para diagnosticar a doença. Se células cancerosas estiverem presentes, o patologista determinará o tipo de tumor cerebral a que corresponde, auxiliando na escolha das opções de tratamento e o prognóstico do paciente”, explica Silva.

De acordo com Karine e Pereira, o envolvimento do farmacêutico, inserido na equipe multiprofissional, ocorre após diagnóstico e prescrição, avaliando se a terapia selecionada se adequa aos protocolos vigentes na instituição.

Critérios de resposta ao tratamento

Pereira conta que o médico determina se o paciente está em tratamento curativo, paliativo, adjuvante, neoadjuvante etc. Logo, é o médico que vai avaliar quais respostas se espera do paciente em tratamento. O farmacêutico pode acompanhar, em prontuário, quais os objetivos terapêuticos e avaliar se a farmacoterapia está conduzindo ou não o paciente ao fim que se espera. Dessa forma, se o objetivo terapêutico é paliativo, os critérios serão melhora do estado geral, realização de procedimento cirúrgico, não aparecimento de dor etc. Esses critérios serão organizados com auxílio da equipe multiprofissional, não de forma isolada.

Protocolos de tratamento

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) existem quatro graus de estadiamento do glioma e pelas instruções nacionais – os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para oncologia a quimioterapia antineoplásica é pouco ativa para o câncer cerebral, produzindo benefício clínico temporário para alguns doentes.

“Os esquemas terapêuticos quimioterápicos, contendo nitrosureias (carmustina ou lomustina), alquilantes (procarbazina, dacarbazina ou temozolomida), derivados da platina (cisplatina ou carboplatina), vincristina, teniposiído, hidroxiureia, cloroquina, bevacizumabe e irinotecano são os que se mostraram úteis no tratamento paliativo de gliomas cerebrais grau III ou IV, muitos deles administrados concomitantemente à radioterapia”, revela Karine.

Os hospitais credenciados para atendimento em oncologia devem, por sua responsabilidade, dispor de protocolo clínico institucional complementar, adequado às diretrizes nacionais, destinado a orientar a tomada de decisão médica, avaliar e garantir qualidade na assistência e fornecer elementos de boa prática médica.

Karine e Pereira complementam que a atuação farmacêutica perpassa por todas as responsabilidades clínicas apresentadas anteriormente e acrescentam as responsabilidades técnicas, baseadas nos conhecimentos que o profissional possui das características farmacológicas de cada medicamento: avaliação dos dispositivos adequados para infusão (material constituinte e modelo de equipos, seringas e agulhas a serem usadas).

Também é preciso atentar à velocidade mínima e máxima de infusão dos medicamentos, sensibilidade à luz, presença ou não de PVC em bolsas de soro, potencial vesicante ou irritante de medicamentos, dose de antieméticos prescritos de conformidade com o potencial hematogênico dos quimioterápicos utilizados e drogas de suporte em caso de antineoplásicos com grande potencial gerador de hipersensibilidade.

Tratamento na recorrência

“Caso ocorra resistência à radioterapia e à temozolomida, podemos utilizar outros medicamentos. A estratégia mais promissoras é o uso da terapêutica antiangiogênica  - agentes capazes de bloquear a formação de novos vasos sanguíneos, impedindo que as células tumorais recebam nutrientes e oxigênio através da circulação, exemplo o bevacizumabe, que geralmente é administrada associada com o quimioterápico lomustina (via oral) ou irinotecano (endovenoso)”, finaliza Silva.

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