Décadas atrás, o exercício clínico era baseado fundamentalmente na anamnese do paciente. Caso o médico não fechasse o diagnóstico no momento da consulta, formulava algumas hipóteses e solicitava exames para confirmar a expectativa. Hoje a situação praticamente se inverteu, e o exame laboratorial, que até então servia somente para confirmar um diagnóstico, tornou-se o meio principal para fechá-lo. “Os exames laboratoriais são parte importante na prática clínica, principalmente para os médicos. Apesar de a consulta ser soberana quanto a qualquer exame, hoje sabemos que as informações obtidas por meio de exames laboratoriais têm contribuindo de forma importante para o diagnóstico de doenças e nas decisões clínicas”, salienta Alípio Carmo, professor de pós-graduação em Farmácia Clínica do ICTQ.
Os avanços da tecnologia contribuíram para a proliferação do uso dos exames, pois ampliaram a gama de possibilidades à disposição do médico, bem como a confiança nos resultados. Ao mesmo tempo, essa nova realidade alavancou os custos da saúde. “O avanço tecnológico tem contribuído para a melhora do diagnóstico, mas isso acarreta mais exames a serem pedidos e um aumento no custo do serviço de saúde”, destaca Carmo, e completa. “Temos observado também um crescimento do número de solicitações de exames sem uma justificativa plausível. Em boa parte, devido às consultas cada dia mais curtas, que levam o médico a realizar a anamnese e o exame físico de forma rápida e não muito adequada. Para que tenhamos uma informação mais precisa, faz-se necessário que os médicos solicitem exames com objetivos clínicos específicos: para diagnóstico, prognóstico, monitorização, tratamento e rastreamento de doenças.”
Alípio Carmo destaca ainda que, atualmente, passa ser de suma importância que o clínico reconheça e avalie os processos e os diversos aspectos a serem considerados na interpretação de um dado laboratorial, pois muitas vezes os sintomas do paciente não condizem com os exames. “Nessa situação, temos de recorrer às evidências clínicas. Assim, o médico irá se confrontar com o desafio de interpretar resultados laboratoriais com uma mudança significativa nos valores de um exame que pode afetar a sua decisão. Essas situações implicam uma mudança na conduta médica”, revela o professor.
Para Rodolfo Fernandes de Andrade, professor de pós-graduação em Farmácia Clínica do ICTQ, a recomendação é que a solicitação e a interpretação clínica de exames laboratoriais seja feita somente após o médico e outros profissionais prescritores realizarem a semiologia e anamnese, pois as respostas obtidas fornecerão informações e direcionamento para uma indicação clínica e correta solicitação dos exames laboratoriais. “Além disso, as respostas obtidas na semiologia e anamnese são fundamentais para realizar a interpretação clínica dos resultados e, consequentemente, o diagnóstico definitivo. Importante lembrar que os exames laboratoriais são formados por uma amostra biológica mais informações sobre o paciente. Devemos ter em mente a frase do médico canadense William Osler: ‘Tão importante quanto conhecer a doença que o paciente tem, é conhecer o paciente que tem a doença.’”
Em que pese algumas pessoas, até mesmo profissionais de saúde, acreditarem açodadamente que interpretar clinicamente exames laboratoriais é simplesmente “ler” e “comparar” os resultados apresentados pelo paciente com os valores de referência de cada exame e não é bem assim que funciona. É preciso analisar de forma abrangente os exames laboratoriais para o fechamento do diagnóstico de várias doenças. “Em primeiro lugar, precisamos lembrar que valores de referência não são valores de normalidade. ‘Normal’ é um termo da estatística, o qual significa uma frequência de 95% dos resultados analisados em uma determinada população que não apresenta sinais e sintomas de determinada doença” salienta Rodolfo Fernandes de Andrade.
Ele ressalta que em algumas situações os resultados de determinado exame laboratorial podem estar dentro dos valores de referência, mas quando analisados em conjunto com outros exames podem indicar alguma alteração clínica. “Um exemplo importante a ser destacado é em relação à dosagem da glicemia, cujos valores de referência variam entre 70 e 99mg/dL. Um resultado de glicemia de 84mg/dL pode ser considerado ‘normal’ para 99% dos profissionais da área da saúde. O produto teoricamente está dentro do valor de referência, mas quando associado a um resultado da dosagem de insulina elevado, por exemplo, 23uUI/mL (valor de referência: <17uUI/mL), pode indicar um quadro de resistência insulínica e pré-diabetes. Observe que a glicemia teoricamente ‘normal’ esconde um quadro de pré-diabetes”, assinala Andrade.
Outro exemplo apontado pelo professor Andrade é em relação aos resultados obtidos no perfil lipídico, antigamente chamado de lipidograma. A Sociedade Brasileira de Cardiologia definiu na atualização da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, de 2017, metas terapêuticas no tratamento das dislipidemias. Os resultados da dosagem de LDL-colesterol podem variar entre 50mg/dL e 130mg/dL. Paciente com alto risco de desenvolver complicações cardiovasculares possui meta terapêutica de LDL-colesterol menor que 50mg/dL, ao passo que um paciente com baixo risco possui uma meta terapêutica de LDL-colesterol menor que 130mg/dL. Outro exemplo sobre interpretação clínica de exames laboratoriais refere-se à dosagem de hemoglobina glicada, que indica o resultado do controle glicêmico em pacientes diabéticos dos últimos dois a três meses. A meta terapêutica precisa ser individualizada, mas em geral a meta terapêutica da dosagem de hemoglobina glicada é, em média, de 7%. Entretanto, idosos ou pacientes que apresentam redução da taxa de filtração glomerular podem ter uma flexibilidade um pouco maior nesta dosagem, sendo tolerada uma meta terapêutica de 8% nesses casos.
“É de suma importância que o profissional de saúde reconheça e avalie os processos e os diversos aspectos a serem considerados na interpretação de um dado laboratorial, pois, em diversas ocasiões, os sintomas do paciente não condizem com os exames laboratoriais”, avalia Alípio Carmo. Nessa situação, há que recorrer às evidências clínicas, levando em conta também valores de referência, já que existem vários fatores que podem dificultar a interpretação dos resultados. “Um exemplo clássico é a variabilidade biológica (etnia, idade, fase da vida, clima frio, jejum, fatores genéticos). Sendo assim, o profissional de saúde irá se confrontar com o desafio de interpretar resultados laboratoriais com uma mudança significativa nos valores de um exame, e isso pode afetar a sua decisão. Tais situações incluem uma mudança na conduta do tratamento e no acompanhamento do paciente”, completa Carmo.
Os exames laboratoriais são ferramentas importantes em outras frentes, fornecendo informações não apenas para confirmar o diagnóstico, mas também para prevenção de moléstias, avaliar doenças subclínicas, estabelecer prognóstico e realizar o monitoramento farmacoterapêutico. “A medicina atualmente é pautada na parte preventiva, e nesse contexto os exames laboratoriais são ferramentas fundamentais para indicar algumas alterações no nível celular e molecular. Identificar essas alterações de maneira precoce possibilita o tratamento imediato e evita o agravo das doenças”, salienta Rodolfo Fernandes de Andrade. “Devemos lembrar que muitos pacientes são diagnosticados já em estágios avançados de inúmeras doenças. Diabetes e doença renal crônica são exemplos clássicos, já que essas moléstias podem não apresentar sinais e sintomas em estágios iniciais. Os exames laboratoriais também são importantes para descobrir doenças que clinicamente não podem ser diagnosticadas, como câncer ou HIV”, completa.
Farmacêutico pode solicitar exames
Com a publicação das Resoluções 585 e 586/2013 do Conselho Federal de Farmácia, que regulamentam a Prescrição Farmacêutica e as Atribuições Clínicas do Farmacêutico, o profissional de Farmácia poderá solicitar exames de laboratório com a finalidade de acompanhamento farmacoterapêutico. Isso poderá ser feito apenas com o intuito de verificar se o tratamento farmacológico está alcançando a estratégia terapêutica indicada pelo profissional de saúde. “É proibida a solicitação de exames laboratoriais para fins de diagnóstico clínico e laboratorial, que é uma atividade exclusiva dos médicos”, sublinha Rodolfo Fernandes de Andrade.
Dentre os vários exames laboratoriais disponíveis, alguns podem ser utilizados para avaliação do efeito farmacológico de diversas doenças: glicemia e hemoglobina glicada para acompanhamento e monitoramento terapêutico do diabetes; tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado índice internacional normalizado (INR) para avaliar o efeito farmacológico dos anticoagulantes; triglicérides e colesterol total e suas frações para o monitoramento do tratamento das dislipidemias; dosagem de creatinoquinase (CK ou CPK) para verificar as miopatias geralmente associadas ao uso de estatinas; dosagem T3, T4 e o TSH para monitorar o uso de hormônios tiroideanos; eritrograma e ferro sérico para acompanhar a resposta do tratamento das anemias.
“Cabe ressaltar que a solicitação de exames laboratoriais para monitoramento farmacoterapêutico busca avaliar principalmente o sucesso terapêutico e a adesão do paciente ao tratamento, mas também pode ser solicitado para avaliar possíveis reações adversas aos medicamentos como nefrotoxicidade e hepatotoxicidade”, esclarece Rodolfo Fernandes de Andrade, lembrando que os exames laboratoriais são ainda pedidos para ajuste de dose dos medicamentos, visto que inúmeros deles são metabolizados pelo fígado e excretado pelos rins. “Também devem ser solicitados para avaliar possíveis repercussões clínicas das doenças, como a solicitação do exame de urina para avaliar a presença de corpos cetônicos e cetoacidose em pacientes diabéticos”, diz. Além do auxílio ao diagnóstico pelo médico, “os exames laboratoriais permitem ao farmacêutico clínico realizar a prática focada no paciente, moldando um plano de cuidados de forma individualizada, possibilitando o uso racional de medicamentos, otimizando a farmacoterapia, promovendo saúde e bem-estar ao indivíduo”, completa o professor de Farmácia Clínica do ICTQ Edgard de Freitas Vianna.
Para Alípio Carmo, o farmacêutico pós-graduado e bem preparado para interpretar um dado laboratorial pode contribuir de forma fundamental para avaliar uma prescrição corretamente e diagnosticar uma inefetividade terapêutica parcial ou total, correlacionando também alguma reação que o paciente possa desenvolver, mesmo usando de forma correta o medicamento. O monitoramento farmacoterapêutico frequentemente necessita de dados laboratoriais para delimitar a eficácia de um tratamento. “Várias situações clínicas podem ser desencadeadas por medicamentos ou o mascaramento de várias doenças. Com os dados dos exames laboratoriais, podemos realizar algumas medidas preventivas para evitar o agravamento da doença ou aparecimento de outra”, observa Carmo, que faz uma constatação. “As reações relacionadas aos medicamentos passaram a ser um problema de saúde pública, pois aumentaram hospitalizações, tempo de internação dos pacientes, custos e atrasos nos tratamentos, implicando uma redução na qualidade de vida da população, com sequelas ou aumento do índice de mortalidade por uso de medicação.”
“É de suma importância o conhecimento do farmacêutico clínico quanto à correta seleção do exame laboratorial correlacionando ao medicamento prescrito”, afirma Edgard de Freitas Vianna. Essa prévia correlação permite a prevenção e identificação de reações adversas, diz o professor. “Entre elas, algumas reações são sabidamente conhecidas, como hiperglicemia causada pelo uso de determinadas quinolonas (levofloxacino), antipsicóticos (quetiapina, olanzapina), beta-bloqueadores (atenolol, metoprolol, propranolol), corticosteroides, inibidores de proteases (atazanavir, ritonavir) e diuréticos tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida). Interações entre o uso de antimicrobianos, como gentamicina e amicacina conhecidos pela oto e nefrotoxicidade intensificados pelos diuréticos de alça. Já o monitoramento da concentração sérica do lítio se faz necessário em pacientes com transtornos de humor bipolar, em que a ocorrência e a gravidade de reações adversas (polidipsia, poliúria, tremores finos e diarreia) estão diretamente relacionadas às suas concentrações. A pacientes em uso de antipsicóticos como a clozapina que, entre 50 a 80% apresentam neutropenia ou agranulocitose nas primeiras 18 semanas de tratamento, quando é indicado o acompanhamento por meio de hemogramas semanais, incluindo a orientação da não utilização de medicamentos que possam induzir agranulocitose (dipirona)”, afirma Vianna.
Com os resultados em mãos, é possível a partir da sua interpretação pôr em prática o raciocínio clínico com foco na necessidade, efetividade e segurança do uso de medicamentos, destaca Vianna. “Como exemplos podemos citar o ajuste de doses de fármacos em pacientes que cursam com insuficiência renal ou hepática, a inclusão ou suspensão de medicamentos de acordo com a necessidade individual do paciente, avaliação das interações medicamentosas indesejáveis e clinicamente significantes e o controle dos níveis séricos de fármacos que, ao ultrapassarem a concentração máxima eficaz (extravasamento da janela terapêutica), podem ocasionar até mesmo danos irreversíveis. É importante ressaltar, que as intervenções farmacêuticas devem ser realizadas em comum acordo com os componentes da equipe multidisciplinar com o propósito da otimização da farmacoterapia aplicada ao paciente.”
Ao evidenciar alguma alteração significativa nos exames laboratoriais, o farmacêutico deve tomar alguns procedimentos imediatos. “O profissional deverá imediatamente entrar em contato com o prescritor e relatar a ocorrência, quer por não eficácia do tratamento ou por reações indesejadas do medicamento, e notificar aos órgãos de vigilância a possível reação adversa do medicamento”, enfatiza Alípio Carmo. O farmacêutico poderá também suspender o uso do medicamento caso sejam detectadas reações que possam ser uma ameaça ao paciente. “A intervenção farmacêutica ocorrerá quando uma alteração evidente no exame laboratorial possa colocar o paciente em risco. Esse ato profissional deverá ser documentado com a finalidade de promoção, proteção e recuperação da saúde, prevenção de doenças associadas a medicamentos e de outros problemas de saúde. O paciente deverá ser encaminhado ao prescritor para tomar medidas terapêuticas para minimizar os efeitos deletérios causados pelos medicamentos ou encaminhado ao serviço de saúde para acompanhamento de casos mais graves”, salienta Carmo.
