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Prescrição farmacêutica de antimicrobianos. O que você pensa disso?

É fato amplamente conhecido que, atualmente, o farmacêutico não pode prescrever antimicrobianos. No entanto, antes de 2013 (Resolução 586/13, do CFF) ele também não poderia prescrever os medicamentos isentos de prescrição médica (MIPs) e essa atividade já faz parte de suas atribuições atualmente. A pergunta é: será que a evolução da profissão farmacêutica levará esse profissional também à possibilidade de prescrever antibióticos no balcão da farmácia? Há os que defendam essa liberação e os que são contra ela. Quem está certo?

Para o conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), o médico Antonio Pereira Filho, para os farmacêuticos prescreverem eles terão de fazer um curso de medicina. “O médico é treinado para isso. Depois de uma anamnese e do exame físico ele formula a hipótese diagnóstica. Não se pode prescrever baseado em apenas um aspecto. O farmacêutico não tem esse conhecimento”, afirma. Para ele, médico tem uma formação mais complexa que o do farmacêutico, que entende bem de interação medicamentosa e percebe dosagens incorretas.

“Dizer que o farmacêutico pode usar o diagnóstico feito por um médico para prescrever também é um erro brutal. A equipe de saúde funciona como um time. Tem de haver o médico, assistente social, enfermeira, farmacêutico, nutricionista etc. Cada um com seu conhecimento. Médico e farmacêutico não competem...eles se complementam”, defende Pereira Filho.

O farmacêutico minieiro, Raphael Espósito, não concorda com o médico: “O farmacêutico tem condições de detectar uma infecção, seja ela por uma anamnese ou por um exame, e prescrever um antibiótico para tal, isso se tratando de um quadro infeccioso mais brando ou inicial. Lógico que estou pensando em um profissional íntegro, com as devidas capacitações, consciente do que está fazendo e sem visar fins comerciais”.

Ele sabe que o conhecimento do profissional médico é maior, e o profissional farmacêutico precisa ter a consciência de seu limite de atuação. “Eu lamento que em uma situação crítica, em que o farmacêutico é a opção de saúde mais rápida e acessível (ou talvez a única), ele identifica a infecção, sabe qual o procedimento a ser tomado, mas não pode promover a cura de uma pessoa”.

O farmacêutico de São Paulo-SP, Ulisses Lima, também é a favor desta prescrição, mas faz uma ressalva. “Nós temos a capacidade de leitura de um antibiograma, porém, só quem pode pedir este tipo de exame é o médico no âmbito hospitalar. Com isso, ocorre uma grande dificuldade em prescrever sem antes poder ter, de fato, os indicadores inseridos no antibiograma”.

É fato que a grande maioria dos médicos prescreve o antibióticos sem a solicitação desse exame. Lima defende que a doença deve ser tratada seguindo parâmetros necessários, como pedido do antibiograma. “Isso é fundamental para que o tratamento seja eficaz. Há falta de uma resolução que imponha a importância do pedido de exame antes de prescrever os antimicrobianos”, comenta ele.

Cabo de guerra

Pode até mesmo parecer um clichê dizer que na questão da prescrição farmacêutica de antimicrobianos os médicos seriam sempre contra e todos os farmacêuticos seriam a favor, mas o que ocorre não é bem isso. Não se fala de um conflito de interesse de classes profissionais, já que o farmacêutico professor do ICTQ, Lincoln Cardoso é radicalmente contra essa questão. “A prescrição de antibióticos requer diagnóstico clínico apropriado, fundamentado em exames clínicos e laboratoriais. O farmacêutico não tem atribuição clínica de estabelecer diagnóstico. Portanto, não se aplica a prescrição de antibióticos por este profissional. Em algumas situações nas quais o farmacêutico está inserido em equipes multiprofissionais, em hospitais e ambulatórios, por exemplo, pode ser possível que, mediante protocolos pré-estabelecidos, o farmacêutico atue na revalidação de prescrições de antibióticos, mas limitando-se a este ato”, diz ele.

Ele afirma que farmacêuticos não atuam no diagnóstico, como de doenças infecciosas, por exemplo. Sabe-se que por diversos motivos, como custo, tempo e até mesmo displicência, muitos profissionais médicos não solicitam o exame de antibiograma para a seleção judiciosa dos antibióticos para prescrição. Este fator está intrinsecamente relacionado ao desenvolvimento da resistência bacteriana. “Temos que considerar que a judicialização (certeza clínica na escolha) dos antibióticos é um ato fundamental para a promoção do uso racional de antibióticos”, ressalta.

Com relação à resistência, é essencial salientar que a ingestão incorreta de antibióticos tem levado ao desenvolvimento de bactérias que não sucumbem mais à ação desses medicamentos. E essas prescrições têm sido feitas por médicos, principalmente no ambiente hospitalar. A Organização Mundial da Saúde (OMS) trata a questão como uma ameaça real à saúde pública.

De acordo com as projeções da pesquisa Comission Antimicrobial Resistence (AMR), as mortes anuais relacionadas a casos de doenças resistentes aos antibióticos poderão chegar, em 2050, a 4,7 milhões na Ásia; 4,1 milhões na África e 392 mil na América Latina. No planeta inteiro, serão 10 milhões, a um custo de US$ 100 trilhões. Atualmente, esse tipo de infecção, associada a doenças como a tuberculose, mata cerca de 700 mil pessoas por ano, ao passo que aquelas que se manifestam em pacientes com câncer tiram a vida de 8,2 milhões.

Solicitação de exames por farmacêuticos

A professora em Farmacologia e conteúdos voltados à assistência farmacêutica na Pós-Graduação do ICTQ, Vera Lúcia Pivello, comenta que os antibióticos começaram a ser largamente utilizados há cerca de 70 anos – foram os soldados da 2ª Guerra Mundial que se beneficiaram do desenvolvimento da penicilina – mas esse uso não teve o controle necessário, tornando-se abusivo e muitas vezes desnecessário; e isso ocorreu em muitos países, e não só no Brasil. Além disso, a indústria farmacêutica não desenvolve um antibiótico realmente novo desde o final da década de 1990: outros interesses das farmacêuticas e a regulação cada vez mais severa das agências internacionais de saúde desviaram seu foco para outros campos. Assim, a resistência realmente torna-se algo preocupante, no ambiente hospitalar e nas infecções na comunidade, fora do hospital.

Voltamos à questão da solicitação de exames. Vera diz que, com relação à cultura e ao antibiograma, ocorre que na prática diária nem sempre é possível a realização desses exames, e a evolução da infecção bacteriana depende do tempo, da demora com que se inicia o tratamento. “Assim, em muitas situações o médico prescreve um antibiótico indicado para o tipo de infecção que o paciente está apresentando, baseando-se no diagnóstico clínico - e solicita o seu retorno para acompanhar a evolução da doença”.

Outro problema de ordem prática é que os planos de saúde e serviços públicos também não aceitariam a solicitação de exames assinadas por farmacêuticos. Vera afirma que os farmacêuticos podem solicitar exames laboratoriais, no âmbito de sua competência profissional, com a finalidade de acompanhar a evolução do tratamento farmacoterápico (Resolução 585/2013 do Conselho Federal de Farmácia). Apesar dessa determinação, é fato que há dificuldade para que os convênios aceitem solicitações de exames feitas por farmacêuticos. “Penso que é preciso, primeiro, que nós, farmacêuticos, mostremos que nossas intervenções podem ser muito úteis e necessárias para a obtenção do melhor resultado do tratamento. Assim, os convênios passarão a enxergar tais solicitações como uma forma de economizar em procedimentos mais onerosos mais à frente, pela evolução de um quadro desfavorável devido à falta de acompanhamento”, explica ela. É preciso considerar que o acompanhamento, ou seguimento farmacoterapêutico, já ocorre em muitos países, e os motivos principais são o envelhecimento das populações e a necessidade de engajar mais profissionais de saúde no acompanhamento e na atenção primária.

Maior problema está nos hospitais

De acordo com o presidente da Federação Interestadual dos Farmacêuticos (FEIFAR) e diretor da Rede FARMAcêutico, Danilo Caser, o foco do problema da resistência aos antimicrobianos é o uso em ambiente hospitalar. Ele comenta que a regulamentação da Anvisa partiu de um problema denunciado pela imprensa da época de mortes ocasionadas por superbactérias em um hospital em Brasília e outras cidades. A partir dessa denúncia, a Anvisa tomou algumas medidas, entre elas a publicação da RDC nº 20/2011. “Nós, farmacêuticos, somos a favor da mesma, mas existem contradições importantes. A Resolução anula o papel orientador do farmacêutico quando obriga a apresentação e retenção da receita para alguns antimicrobianos, mas deixa outros como sendo de venda livre sem a necessidade da apresentação da receita médica”, diz ele. Assim a população não entende porque alguns antimicrobianos não precisam de receita e outros só podem ser vendidos com receita, e não compreende a função do farmacêutico, que teria papel decisivo no combate à automedicação e no uso incorreto dos medicamentos.

“Para qualificar a atuação do farmacêutico temos a farmácia clínica, conforme vem sendo difundida pelo CFF. É uma nova fronteira para o exercício profissional do farmacêutico que, usando os conhecimentos adquiridos na faculdade aliados à capacitação permanente e constante que toda e qualquer profissão requer, pode prescrever os antimicrobianos e outras classes de medicamentos dentro dos limites da atenção primária em saúde”, defende Caser.

O farmacêutico estaria capacitado para a prescrição?

Para Espósito dizer que os farmacêuticos não saem da faculdade com conhecimentos suficientes para a prescrição de antimicrobianos é uma afirmação que não pode ser generalizada. “Isso depende muito, nem todos são iguais, o estudante e futuro profissional que dedica de forma mais intensa em seus estudos, sairá na frente dos demais. A capacitação constante é obrigatória para qualquer profissional, independentemente da atuação. No caso dos farmacêuticos, existem capacitações que irão prepará-lo para a prescrição de antibióticos e qualquer outro medicamento que ele esteja autorizado a prescrever”, destaca.

Ele afirma que o profissional tem que saber qual é o seu limite, independentemente da atuação. Isso não irá ocorrer do dia para a noite, as regulamentações deverão ser bem feitas, capacitações e atualizações deverão ser exigidas e até mesmo uma prova de título poderá ocorrer. “O aumento de prescritores devidamente capacitados é totalmente benéfico, o combate será maior, as informações serão passadas de forma mais competente aos pacientes, a automedicação será combatida de forma mais eficiente, pois as pessoas terão mais acesso a profissionais prescritores”, defende Espósito.

Já Lima diz que a capacitação é muito importante. Algumas faculdades simplesmente abordam o tema, mas a especialização por parte do profissional é primordial nos dias de hoje. Conhecimento é uma ferramenta importante para a população. Por outro lado, há os que não discutem a capacitação do farmacêutico, mas a ampliação da antibioticoterapia: “A antibióticoterapia já é realidade e só pode ser administrada no âmbito hospitalar, atualmente os hospitais trabalham esta técnica. No manejo do medicamento até sua chegada ao leito, quem faz o ajuste de dose é o próprio farmacêutico especializado. O médico prescreve e quem faz a adequação da dose é o profissional farmacêutico”, lembra ele.

Há especialistas que acreditam que se a legislação regulamentasse a prescrição de antimicrobianos por farmacêuticos, haveria de 80 mil a 100 mil novos prescritores de antibióticos no mercado, e nem 10% teriam capacitação para isso, o que aumentaria a resistência das bactérias. “Insisto que a prescrição de antibióticos é dependente de diagnóstico clínico. Assim, não consiste em atribuição do farmacêutico. Se ocorresse uma eventual regulamentação nesse sentido, ampliando-se o potencial de prescrição de antibióticos, a resistência bacteriana evoluiria na mesma proporção, levando a um caos na saúde pública e coletiva”, alerta Cardoso.

Para ele, a RDC 20/11 foi um grande avanço para a racionalização do uso de antibióticos no Brasil. Porém, essa medida não foi suficiente. Cerca de 50% das prescrições de antibióticos são equivocadas como, por exemplo, destinadas a infecções virais e não de origem bacteriana. A aquisição de antibióticos em farmácias e drogarias está controlada. Entretanto, a livre aquisição de antibióticos ainda é possível em lojas de produtos veterinários. Mesmo que destinado ao uso em animais, muitos desses antibióticos são comuns para utilização em humanos, participando do processo de desenvolvimento de resistência bacteriana. “Há de se considerar, ainda, os antibióticos adquiridos por vias ilícitas, que fogem do sistema de controle estabelecido pela Anvisa, como a aquisição pela internet e por profissionais e proprietários de farmácia que burlam o sistema de controle”, lamenta o professor.

Farmacêuticos não são médicos de segunda linha

De acordo com Vera, os farmacêuticos não são médicos de segunda linha, e cada um desses profissionais tem uma formação diferente. No âmbito da dispensação e orientação, a valiosa contribuição do farmacêutico é a condução da farmacoterapia, para o uso racional dos medicamentos e o resultado esperado em relação ao tratamento. Existem protocolos e legislação para isso – é a área da farmácia clínica e a atenção farmacêutica. O diagnóstico pertence ao médico. “O tratamento antibiótico tem a contribuição do farmacêutico orientando as tomadas e a não interrupção do tratamento, e verificando as possíveis interações com outros medicamentos que o paciente utilize. Isso faz toda a diferença para a boa condução do tratamento”, fala Vera.

Um problema muito sério no Brasil é a falta de acesso da população ao sistema de saúde. Um sistema abarrotado e ineficiente faz com que a população tenha de buscar alternativas para sua cura, o que nem sempre acorre da maneira correta e legal. Vera diz que a correta orientação do farmacêutico e o acompanhamento do tratamento são, sem dúvida, alternativas que terão de fazer parte do nosso sistema de saúde. Isso já ocorre em países como Alemanha, Reino Unido, Canadá e mesmo nos Estados Unidos (mesmo com sua forte visão mercantilista da saúde.). E isso ocorre principalmente para o acompanhamento de doenças crônicas devidas ao envelhecimento (hipertensão, diabetes, osteoporose, dislipidemias, asma). “A melhoria das condições sanitárias e evolução dos procedimentos em saúde reduziram, ao longo das últimas décadas, as ocorrências de doenças infecciosas, e aumentaram a incidência de doenças crônico-degenerativas, nos países desenvolvidos”, finaliza a professora.

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