Protocolo de tratamento de câncer de útero e ovário

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O câncer de útero no mundo apresenta-se como a segunda neoplasia mais prevalente entre a população feminina. Segundo estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o Brasil, no biênio 2018 e 2019 haverá 16.370 casos novos de câncer de colo do útero, ocupando a terceira posição em casos da doença nas mulheres.

Considerado um tipo de câncer previsível a partir do exame regular de Papanicolau, que consiste na avaliação morfológica de células da superfície da cérvix uterina, esse tipo de câncer ainda possui altas taxas de mortalidade, principalmente, pelo diagnóstico tardio.

Já para o câncer de ovário no Brasil os dados do INCA, entre 2018 e 2019, estimam mais 6.150 casos novos da doença, sendo que em 2015 houve 3.536 óbitos. O câncer de ovário apresenta perfil insidioso e indolente, e essas características o classificam como o câncer com menor potencial de cura entre os tumores ginecológicos.

Os protocolos das duas doenças - câncer de útero e de ovário - são tratados pelo professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, dr. Claudinei Santana.

Câncer de Útero

Em drogarias e unidades básicas de saúde, o farmacêutico clínico, pode contribuir com a prevenção do câncer de útero reforçando a necessidade da procura pela realização do exame de Papanicolau por parte da paciente, utilizando seu conhecimento para sensibilizar a mulher a vencer barreiras como desvalorização da importância do exame e possíveis inseguranças.

O principal fator de risco para o câncer de colo do útero é a infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV), juntamente com fatores de risco como tabagismo, contraceptivos orais e fatores reprodutivos.

Segundo Santana, a capacidade do vírus em causar o câncer está relacionada com interações das oncoproteínas E6 e E7 do vírus do HPV com proteínas celulares envolvidas no controle do ciclo celular, apoptose, diferenciação epitelial, entre outras.

“Os dois principais tipos histológicos do câncer do colo do útero são o carcinoma de células escamosas, com 80%, e o adenocarcinoma, com aproximadamente 20% dos casos”, lembra o professor.

O câncer de colo de útero tem em sua característica de evolução um perfil assintomático, mesmo na fase invasiva da doença, tornando o diagnóstico tardio. A partir dessa condição, a necessidade de marcadores tumorais se torna crucial. Atualmente nem o marcador é especifico para a doença.

“Sintomas como sangramento durante relações sexuais, alterações nas funções do sistema urinário, fístulas vesico-vaginais e reto-vaginais são manifestações importantes presentes na fase inicial da doença e em casos mais avançados. No entanto, a presença de sangramento nas relações sexuais são os sinais que mais se associam a este câncer”, alerta Santana. O diagnóstico é clinico e laboratorial, com exames de radiografia, tomografia e ressonância.

O tratamento é realizado a partir do estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)/TNM que considera cirurgia, quimioterapia e radioterapia, nesta ordem, como as opções apresentadas às pacientes.

A quimioterapia é realizada, em grande parte, com a utilização de derivados da platina conforme estadiamento, com pequenas alterações conforme a instituição de Saúde:

No caso de doença não metastática

- 1ª opção: Cisplatina, 40 mg/m2, semanal iniciando no D1 da radioterapia por seis semanas.

- 2ª opção: Carboplatina, AUC 2, EV semanal, início no D1 da radioterapia por seis semanas.

- 3ª opção: Carboplatina, 60 mg/m2, EV semanal, início no D1 da radioterapia por seis semanas.

No caso de doença metastática:

- 1ª opção: Cisplatina 50 mg/m2 EV D1, Paclitaxel 135 mg/m2 EV 3 horas D1, cada 21 dias, por 6 ciclos.

- 2ª opção: Cisplatina 50mg/m2 EV em 1h por 6 ciclos.

- 3ª opção: Paclitaxel 80 mg/m2 EV , semanal.

- 4ª opção: Vinorelbina 25mg/m2 EV , semanal.

- 5ª opção: Carboplatina 60 mg/m2 EV semanal, início no D1 da radioterapia por seis semanas.

“Para o farmacêutico clínico a monitorização dos efeitos adversos dos fármacos carboplatina e cisplatina devem ser realizados regularmente durante os ciclos de quimioterapia”, afirma Santana.

A carboplatina apresenta um potencial emetogênico moderado, tendo a necessidade da utilização de antiemético como pré-medicação, sendo disponibilizados ondasentrona, palonesetrona, granisetrona e aprepitanto, conforme os dias específicos do ciclo. De acordo com o professor, é importante ressaltar que existe risco de reações adversas, como hiponatremia, hipocalcemia, hipocalemia e discrasias sanguíneas, toxicidade renal e hepática. A toxicidade renal pode ser avaliada por meio do resultado laboratorial do Clearance de creatinina, além de AST e ALT para avaliação da toxicidade hepática.

A cisplatina apresenta potencial emetegênico alto, sendo recomendadas a hidratação e a utilização de pré-medicação antiemética idêntica à carboplatina. A cisplatina apresenta característica vesicante em doses > 0,5 mg/mL e irritantes em doses < 0,5 mg/mL.

“As discrasias sanguíneas são consideradas leves com doses moderadas e leve a moderada com terapia de altas doses. A hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e neurotoxicidade também estão presentes em muitos pacientes, com necessidade de acompanhamento pelo farmacêutico clínico”, aconselha Santana.

Câncer de Ovário

Trata-se de um tumor de comportamento extremamente heterogêneo em virtude dos tipos de tecidos envolvidos. A quase totalidade das neoplasias ovarianas (95%) é derivada das células epiteliais (que revestem o ovário). O restante provém de células germinativas (que formam os óvulos) e células estromais (que produzem a maior parte dos hormônios femininos).

A partir de critérios morfológicos, os tumores epiteliais de ovário podem ser classificados em quatro principais subclasses: serosos, mucinosos, endometrioides e de células claras.

O câncer de ovário está associado a mutações em genes supressores de tumor, e na avaliação destas mutações, os tumores podem ser classificados em Tipo I (baixo grau) e Tipo II (alto grau) conforme abaixo:

Tipo I:

- Carcinoma seroso de baixo grau = mutações nos genes KRAS e BRAF (> 60%);

- Carcinoma endometrioide de baixo grau: mutações nos genes CTNNB1, PTEN e PIK3CA, com instabilidade microssatélite;

- Carcinoma mucinoso: mutações nos genes KRAS; mutação em TP53 associada à transição de tumor borderline para carcinoma;

- Carcinoma de células claras: mutação no gene PTEN ou perda de heterozigosidade; mutação no PIK3CA*.

Tipo II:

- Carcinoma seroso de alto grau: mutação no gene TP53 (em até 80%) e disfunção do BRCA1;

- Carcinoma endometrial de alto grau: mutação no TP53 e disfunção do BRCA1; mutação no PIK3CA.

“Os fatores de risco são idade avançada, dieta, história familiar, infertilidade, nuliparidade e ovulação. Os fatores de proteção conhecidos são amamentação, contraceptivos orais e gestação que, em virtude das alterações hormonais, contribuem para menor proliferação celular ovariana”, afirma Santana.

A presença de história familiar ou pessoal de câncer de mama aumenta o risco de câncer de ovário. Existindo caso de câncer de ovário em mulheres jovens, tal evento podem estar relacionados à mutação do gene supressor de tumor BRCA.

Os sintomas iniciais costumam ser vagos e passam despercebidos pela mulher. Porém, o surgimento súbito de sinais e sintomas como urgência urinária, aumento do volume e dor abdominal ou pélvica e saciedade precoce devem ser avaliados pelo médico. Para o professor, o farmacêutico clínico, ao ouvir as queixas da paciente em um atendimento na farmácia, deve alertar sobre a necessidade urgente de busca por avaliação do médico ginecologista.

Após o encaminhamento ao profissional médico o diagnóstico será realizado por meio da ultrassonografia e tomografia e exames laboratoriais.

O estadiamento é fundamental para o início do tratamento, que determinará o protocolo a ser seguindo. Para o câncer de ovário o estadiamento segue os critérios da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). O prognóstico das pacientes com câncer de ovário é relacionado ao estádio do tumor, grau histológico, tipo celular e a quantidade de tumor residual após a ressecção.

O tratamento a partir do estadiamento poderá ser por cirurgia e quimioterapia para doença precoce, avançada e recorrente. O tratamento quimioterápico da doença precoce, avançada ou recidivante se mostrou mais efetivo quando a platina é associada ao protocolo: Carboplatina , AUC 6, IV D1, Paclitaxel, 175m/2, IV 3 horas, D1, a cada 21 dias por 6 ciclos.

Para pacientes que apresentaram neurotoxicidade significativa os protocolos sugeridos são:

- Carboplatina, AUC 5, IV 1 hora, D1, Doxorrubicina lipossomal pequilada 30 mg/m2, IV, D1, a cada 28 dias por 6 ciclos; ou

- Carboplatina, AUC 4, IV 1 hora, D1, Gencitabina, 1.000 mg/m2, Iv 30 minutos, D1 e D8, a cada 21 dias por 6 dias.

Para pacientes refratários ou resistentes à platina os protocolos sugeridos são:

- Paclitaxel. 175mg/m2, IV 3 horas D1, A cada 21 dias; ou

- Doxorrubicina lipossomal pequilada 40 mg/m2, IV, D1, a cada 28 dias por 6 ciclos; ou

- Topotecano, 1,25mg/m2, IV, D1 a D5, a cada 21 dias.

- Topotecano, 4mg/m2, IV, D1, D8 e D15, A cada 28 dias; ou

- Gencitabina, 1.000mg/m2, IV, D1, D8, a cada 21 dias.

Conforme recursos financeiros da instituição de saúde, outros protocolos podem ser utilizados, associando à platina anticorpos monoclonais.

“O acompanhamento de possível recidiva do tumor é pela dosagem do importante marcador tumoral CA-125, que pode ser usado para identificar sinais precoces neste tipo de câncer para o Seguimento Farmacoterapêutico desta paciente após o fim dos ciclos de quimioterapia”, ressalta Santana.

Referências

- HOFF, Paulo Marcelo Gehm et al. Tratado de oncologia. 2013.

- ALMEIDA, José Ricardo Chamhum de. Farmacêuticos em oncologia: uma nova realidade. In: Farmacêuticos em oncologia: uma nova realidade. 2010.

- SCHEINBERG, P.; ALENCAR, A. MOC-Hemato - Manual de oncologia clínica do Brasil - Hematologia e Transplante. São Paulo: Dendrix, 2016.

- RAMASWAMY, G. Manual Washington oncologia. São Paulo: Thieme Revinter, 2017.

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